Inschrijven De praktijk is geopend voor patiënten die nieuw zijn komen wonen in postcode 3571. Partners en kinderen van reeds ingeschreven patiënten, en die op een andere postcode wonen, zijn natuurlijk welkom Inschrijfformulier Stap 1 van 4 25% PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Voorletters Roepnaam(Vereist) Meisjesnaam Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats Beroep Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)Mobiel(Vereist)E-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) Verzekering begindatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ BurgerServiceNummer(Vereist) Naam vorige huisarts(Vereist) Adres Plaats(Vereist) TelefoonnummerE-mail Gebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen Removenaam nieuwe apotheek Krijgt u een griepvaccinatie?(Vereist) Ja Nee Waarom?Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen Ja Nee Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling Ja Nee Gegevens bij andere zorgverleners opvragen(Vereist) Nee, nooit Nee, tenzij Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling Ja, onder voorbehoud Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners(Vereist) Nee, nooit Nee, tenzij Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling Ja, onder voorbehoud Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist) Ja Geen titelRecaptchaEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.